راهنما  |  صفحه شخصی  |  نام کاربری:   رمز عبور:         خروج   بازیابی رمز عبور  | ثبت نام  
     
  • صفحه اصلی
  • عضویت
  • صفحه بیمار
  • جستجو
  • صفحه حامی
  • صفحه خبر
  • ارتباط با ما
  • درباره ما

    • فرم درخواست کمک رسانی روزانه


    کد رهگیرى این فرم: P21-F21-U0-N10077          
    [ چاپ فرم ]
     
    شما متقاضی کمک رسانی روزانه (مراقب بیمار ) هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
     هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است

    موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
    1 آیا نیاز به حامی برای کمک رسانی در انجام فعالیت های روزانه بیمار دارید؟
    بلی
    2 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
      فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
    عضو شدم
    عضو هستم
    3 نام کاربری خود را وارد کنید
    پاسخ را در کادر وارد کنید:
    4 اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
    نام بیمار سن نوع بیماری شماره تماس زمان تماس با شما شهر
    5 تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
    خدمات داوطلبانه (رایگان)
    خدمات اختصاصی با پرداخت کارمزد
    6 توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
    7 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
    بلی(خود بیمار)
    بلی(خانواده بیمار)
    برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
    رمز عبور ویرایش فرم
    CAPTCHA