پیام خود را بنویسید

فرم اعلام حمایت - ویزیت و مراقبت ویژه


کد رهگیرى این فرم: P27-F27-U0-N8726          
[ چاپ فرم ]
 
شما متقاضی حمایت داوطلبانه از بیمار هستید. لطفاً فرم زیر را ارسال کنید تا بتوانیم شما را به بیماران معرفی نماییم
 هزینه ثبت نام در سیستم برای شما رایگان می باشد
1 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
  فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
2 نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی تحصیلات تخصص شماره تماس زمان تماس با شما شهر
4 روزها و ساعاتی که می توانید برای بیماران ما وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
5 تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
6 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی
7 عکس پرسنلی خود را در کادر زیر بارگذاری کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : pdf,jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
CAPTCHA