راهنما
| صفحه شخصی | نام کاربری:
رمز عبور:
خروج
بازیابی رمز عبور
|
ثبت نام
صفحه اصلی
عضویت
صفحه بیمار
جستجو
صفحه حامی
صفحه خبر
ارتباط با ما
درباره ما
آموزش بیمار
ورود خودکار
بازیابی رمز عبور
فرم درخواست ویزیت و مراقبت ویژه
کد رهگیرى این فرم:
P17-F17-U0-N10075
[
چاپ فرم
]
شما
متقاضی ویزیت و مراقبت ویژه
هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شده‌اند.
1
آیا نیاز به حامی برای مراقبت تخصصی بیمار در منزل دارید؟
بلی
2
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
3
نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4
اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار
سن
نوع بیماری
شماره تماس
زمان تماس با شما
نام شهر
5
تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
خدمات داوطلبانه (رایگان)
خدمات اختصاصی با پرداخت کارمزد
6
توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
