پیام خود را بنویسید

فرم درخواست آگهی


کد رهگیرى این فرم: P40-F40-U0-N8727          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
  فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
2 نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 اطلاعات تکمیلی خود را در کادر های زیر وارد نمایید
نام و نام خانوادگی سفارش دهنده زمینه فعالیت شماره تماس ثابت شماره تماس همراه شهر
4 عنوان آگهی را در کادر زیر بنویسید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 توضیحات آگهی را در کادر زیر بنویسید
6 کدام جایگاه را برای آگهی انتخاب کرده اید؟
مشاهده جایگاه آگهی و پرداخت آنلاین
جایگاه ۱ - صفحه اصلی [ یک ماه ]
جایگاه ۱ - صفحه اصلی [پانزده روز ]
جایگاه ۲ - صفحه فروش [یک ماه ]
جایگاه ۳ - تمام صفحات [یک ماه ]
جایگاه 4 - مخصوص بیمار [رایگان]
7 کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 تصویر محصولات یا خدمات مورد آگهی را با کیفیت مطلوب در کادر زیر بارگذاری کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
9 آیا تمایل دارید لوگوی کسب و کار / سازمان شما به عنوان یکی از حامیان بیمار و خانواده در این سامانه نمایش داده شود؟
بلی
خیر
10 در صورت تمایل به نمایش لوگو، تصویر آن را در کادر زیر بارگذاری کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
11 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس قوانین سامانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
مشاهده قوانین و مقررات
بلی
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
CAPTCHA