آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
ارسال به ایمیل
سه شنبه 14 تیر 1401
|
English
ورود خودکار
ثبت نام
بازیابی رمز عبور
صفحه اصلی
عضویت
صفحه بیمار
صفحه حامی
صفحه خبر
نیازمندی بیمار
درباره ما
ارتباط با ما
فرم درخواست پشتیبان آموزشی
کد رهگیرى این فرم:
P19-F19-U0-N7688
[
چاپ فرم
]
شما
متقاضی پشتیبان آموزشی بیمار
هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شدهاند.
1
آیا نیاز به حامی برای پشتیبانی آموزشی و پاسخگویی به سئوالات بیمار دارید؟
بلی
2
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
3
نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4
اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار
سن
یادآوری یا پیگیری
شماره تماس
زمان تماس با شما
شهر
5
تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
خدمات داوطلبانه (رایگان)
خدمات اختصاصی با پرداخت کارمزد
6
توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم