آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
ارسال به ایمیل
سه شنبه 14 تیر 1401
|
English
ورود خودکار
ثبت نام
بازیابی رمز عبور
صفحه اصلی
عضویت
صفحه بیمار
صفحه حامی
صفحه خبر
نیازمندی بیمار
درباره ما
ارتباط با ما
فرم درخواست پیگیری شکایات و امور بیمه
کد رهگیرى این فرم:
P18-F18-U0-N7687
[
چاپ فرم
]
شما
متقاضی پیگیری شکایات و امور بیمه
هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شدهاند.
1
آیا نیاز به حامی برای پیگیری شکایات درمانی یا امور بیمه ای بیمار دارید؟
بلی
2
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
3
نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4
اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار
سن
نوع پیگیری
شماره تماس
زمان تماس با شما
شهر
5
تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
خدمات داوطلبانه (رایگان)
خدمات اختصاصی با پرداخت کارمزد
6
توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم