پیام خود را بنویسید

فرم ارسال خبر شهروند


کد رهگیرى این فرم: P13-F13-U0-N9462          
[ چاپ فرم ]

فرم ارسال خبر
 

 شهروند گرامی ؛ با سلام
 اخبار، اطلاعات، یادداشت ها و تصاویر خبری با موضوع بیمار و خانواده را برای ما ارسال نمایید
تا با نام خودتان (در صورت تمایل) در این سامانه منتشر کنیم


 


موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 تیتر خبر
2 متن خبر
3 ارسال تصویر
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : pdf,rtf,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
4 اطلاعات تکمیلی
نام و نام خانوادگی ارسال کننده شماره تماس ایمیل
5 آیا تمایل دارید خبر با نام ارسال کننده منتشر شود؟
بلی
خیر
6 آیا تأیید می کنید که منبع خبر معتبر بوده و آگاهانه آن را ارسال کرده اید؟
بلی ، تأیید می کنم
7 تاریخ خبر

تاریخ شمسى:

برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
CAPTCHA