فرم خود اشتغالی - سایر حامیان
[
برگشت به فرم
]
-
.......
1
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عضو شدم
عضو هستم
2
نام کاربری خود را وارد کنید
3
اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی
.
سن
.
شغل
.
شماره تماس
.
زمان تماس با شما
.
شهر
.
.
.
.
.
.
.
4
کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
5
مواردی که می توانید از بیمار و خانواده حمایت کنید را در کادر زیر بنویسید
6
روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
7
تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
8
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی
9
یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
10
عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت، در کادر زیر بارگذاری کنید
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.