فرم اعلام حمایت - آموزش به بیمار و پاسخگویی به سئوالات
[ برگشت به فرم ]
 
شما متقاضی حمایت داوطلبانه از بیمار هستید. لطفاً فرم زیر را ارسال کنید تا بتوانیم شما را به بیماران معرفی نماییم
 هزینه ثبت نام در سیستم برای شما رایگان می باشد
- .......
1 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
  فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عضو شدم
عضو هستم
2 نام کاربری خود را وارد کنید
3 اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی. تحصیلات. تخصص. شماره تماس. زمان تماس با شما. شهر.
. . . . . .
4 روزها و ساعاتی که می توانید برای اموزش بیماران ما وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
5 تمایل دارید به کدام روش در آموزش بیمار مشارکت کنید؟
 آموزش و پاسخگویی تلفنی
 آموزش و پاسخگویی بر خط (اینترنتی)
 آموزش بیمار در منزل
 نگارش محتوای آموزشی برای بیماران (پفلت،کتاب،...)
6 تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
7 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی
8 عکس پرسنلی خود را در کادر زیر وارد کنید
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.