فرم درخواست پشتیبان اقتصادی
[ برگشت به فرم ]
 
شما متقاضی پشتیبانی اقتصادی هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
 هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- .......
1 آیا نیاز به حامی برای کمک رسانی و پوشش بخشی از هزینه های بیمار دارید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی
2 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
 فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عضو شدم
عضو هستم
3 نام کاربری خود را وارد کنید
4 اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار. سن. نوع بیماری. شماره تماس. زمان تماس با شما. شهر.
. . . . . .
5 تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
 کمک رسانی هزینه های درمانی
 کمک رسانی هزینه های زندگی
6 توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)