فرم درخواست ویزیت و مراقبت ویژه
[
برگشت به فرم
]
شما
متقاضی ویزیت و مراقبت ویژه
هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شده‌اند.
-
.......
1
آیا نیاز به حامی برای مراقبت تخصصی بیمار در منزل دارید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی
2
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عضو شدم
عضو هستم
3
نام کاربری خود را وارد کنید
4
اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار
.
سن
.
نوع بیماری
.
شماره تماس
.
زمان تماس با شما
.
نام شهر
.
.
.
.
.
.
.
5
تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
خدمات داوطلبانه (رایگان)
خدمات اختصاصی با پرداخت کارمزد
6
توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)
