راهنما
| صفحه شخصی | نام کاربری:
رمز عبور:
خروج
بازیابی رمز عبور
|
ثبت نام
صفحه اصلی
عضویت
صفحه بیمار
جستجو
صفحه حامی
صفحه خبر
ارتباط با ما
درباره ما
آموزش بیمار
ورود خودکار
بازیابی رمز عبور
فرم خود اشتغالی - سایر حامیان
کد رهگیرى این فرم:
P38-F38-U0-N10078
[
چاپ فرم
]
1
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
2
نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3
اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی
سن
شغل
شماره تماس
زمان تماس با شما
شهر
4
کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5
مواردی که می توانید از بیمار و خانواده حمایت کنید را در کادر زیر بنویسید
6
روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
7
تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
8
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی
9
یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10
عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت، در کادر زیر بارگذاری کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : pdf,jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
