|
کد رهگیرى این فرم: P38-F38-U0-N9461
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
|
| فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید |
|
|
|
2
|
نام کاربری خود را وارد کنید
|
|
|
|
3
|
اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
|
|
|
|
4
|
کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
|
|
|
|
5
|
مواردی که می توانید از بیمار و خانواده حمایت کنید را در کادر زیر بنویسید
|
|
|
|
6
|
روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
|
|
|
|
7
|
تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
|
|
|
|
8
|
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
|
|
|
|
9
|
یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
|
|
|
|
10
|
عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت، در کادر زیر بارگذاری کنید
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.png)
