پیام خود را بنویسید

فرم درخواست پشتیبان اقتصادی


کد رهگیرى این فرم: P20-F20-U0-N5218          
[ چاپ فرم ]
 
شما متقاضی پشتیبانی اقتصادی هستید. لطفاً فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید تا بتوانیم شما را به حامیان معرفی نماییم
 هزینه تکمیل و ارسال فرم برای شما رایگان است

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 آیا نیاز به حامی برای کمک رسانی و پوشش بخشی از هزینه های بیمار دارید؟
بلی
2 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
 فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
3 نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 اطلاعات تکمیلی بیمار را در کادر زیر وارد کنید
نام بیمار سن نوع بیماری شماره تماس زمان تماس با شما شهر
5 تمایل دارید از کدام نوع خدمات استفاده کنید؟
 کمک رسانی هزینه های درمانی
 کمک رسانی هزینه های زندگی
6 توضیحات خود را واضح و مختصر در کادر زیر بنویسید تا بتوانیم اقدامات مورد نیاز را انجام دهیم
7 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی(خود بیمار)
بلی(خانواده بیمار)
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم