آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
ارسال به ایمیل
سه شنبه 14 تیر 1401
|
English
ورود خودکار
ثبت نام
بازیابی رمز عبور
صفحه اصلی
عضویت
صفحه بیمار
صفحه حامی
صفحه خبر
نیازمندی بیمار
درباره ما
ارتباط با ما
فرم خود اشتغالی - همراه بیمار سرپایی
کد رهگیرى این فرم:
P32-F32-U0-N7696
[
چاپ فرم
]
1
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
2
نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3
اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی
سن
تحصیلات
شماره تماس
زمان تماس با شما
شهر
4
کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5
روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
6
تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
7
یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی
9
عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت در کادر زیر وارد کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : pdf,jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم