پیام خود را بنویسید

فرم خود اشتغالی - همراه بیمار سرپایی


کد رهگیرى این فرم: P32-F32-U0-N8730          
[ چاپ فرم ]
1 برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
  فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
عضو شدم
عضو هستم
2 نام کاربری خود را وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی سن تحصیلات شماره تماس زمان تماس با شما شهر
4 کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
6 تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
7 یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
بلی
9 عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت در کادر زیر وارد کنید
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : pdf,jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
CAPTCHA