فرم خود اشتغالی - همراه بیمار سرپایی
[
برگشت به فرم
]
-
.......
1
برای پیگیری و دریافت پیامهای ما می بایست عضو سامانه باشید و سپس این فرم را تکمیل کنید
فرم عضویت را از اینجا تکمیل کنید
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عضو شدم
عضو هستم
2
نام کاربری خود را وارد کنید
3
اطلاعات تکمیلی خود را در کادر زیر وارد کنید
نام و نام خانوادگی
.
سن
.
تحصیلات
.
شماره تماس
.
زمان تماس با شما
.
شهر
.
.
.
.
.
.
.
4
کد رهگیری پرداخت هزینه ثبت نام را وارد کنید (در صورت عدم یاداشت کد رهگیری، نام بانک و شعبه را وارد کنید )
5
روزها و ساعاتی که می توانید برای بیمار وقت اختصاص دهید را در کادر زیر بنویسید
6
تمایل دارید بیماران چگونه درخواست خود را برای شما ارسال کنند؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
ارسال مستقیم
از طریق بیمار حامی
7
یک ایمیل معتبر برای دریافت کارت عضویت و قرارداد همکاری با ما را در کادر زیر وارد کنید
8
آیا تأیید می کنید که این فرم را آگاهانه و بر اساس توانایی های فردی و حرفه ای خود تکمیل و به بیمار حامی ارسال کرده اید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بلی
9
عکس پرسنلی خود را جهت صدور کارت در کادر زیر وارد کنید
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.